붙임1		청소년 금연 서포터즈 모집 공고(안)

청소년 금연 서포터즈 모집 공고(안)

지역보건 향상을 위해 ‘청소년 금연 서포터즈’를 아래와 같이 모집하오니 금연 및 흡연예방 홍보활동에 관심이 있는 서구 주민들의 많은 참여 바랍니다.

□ 모집개요

o 모집기간 : 연중 상시

o 모집대상 : 금연 및 흡연예방 홍보활동에 관심이 있는 관내 중‧

고등‧대학생 및 서구 거주 동일 연령 청소년 (만 24세까지)

□ 신청방법 및 제출서류

o 신청방법 : 제출서류(붙임2,3)를 작성한 후, 이메일(thumin00@korea.kr) 신청

o 제출서류 : 지원신청서, 개인정보제공동의서

□ 활동개요

분 야	내 용	혜 택
□ 금연환경조성	금연구역 주변 환경정비 공중이용시설 금연구역 점검 및 훼손된 금연스티커 교환 * 금요일 또는 토요일 2시간 진행됨에 따라 저녁시간에 활동할 경우 부모님 동의 필수 (부모님과 동행 가능) * 단체접수 희망 경우(5인 이상) 유선로 연락 후 일정 조율	1365 자원봉사 포털 내 봉사시간 2시간 부여
□ 캠페인 참여	아동, 지역축제 등 홍보부스 참여 * 축제 특성상 정기적 시행이 아니며, 1365사이트 축제 일정 공지 및 SMS 안내 등하굣길 찾아가는 캠페인 실시	1365 자원봉사 포털 내 봉사시간 부여 (최대 4시간) 부여
□ 금연 및 흡연예방 홍보	콘텐츠(글, 그림, 영상, 만화, 카드뉴스 등) 제작 * 주제 : 담배 유해성분(니코틴, 타르 등), 흡연의 폐해, 청소년기 흡연(위해성, 영향, 청소년을 위한 금연전략), 간접흡연 영향, 흡연욕구 다스리기, 금연성공자 인터뷰 등	컨텐츠 1건 당 1365 자원봉사 포털 내 봉사시간 1시간 부여

o 서포터즈 활동 3회 이상 참여 시, 수료증 발급

o 금연캠페인 활동 용품 제공

붙임2		지원신청서

성 명				생년월일
주 소
학 교			전 공		학 년
연 락 처	주 소
	핸드폰
	E-mail
자기소개 및 지원동기 (장점, 관심분야, 활동계획 등)	신청분야	□ 금연환경조성 □ 금연캠페인 □ 금연 및 흡연예방 홍보 (희망주제 : )
	(간단하게 2-3줄로 작성)
서포터즈 및 봉사활동 활동경력
	(간단하게 2-3줄로 작성)
위 본인은 기재 내용이 사실과 다름없음을 확인하며, 인천 서구보건소 청소년 금연 서포터즈에 지원합니다. 2024년 월 일 신청자 : (서명) 인천광역시 서구 보건소장 귀하

청소년 금연 서포터즈 신청서

붙임3		개인정보 수집 및 이용 동의서

	< 개인정보 수집 및 이용 동의서 >
인천광역시 서구 보건소는 개인정보보호법에 의거, 청소년 금연·흡연예방 서포터즈 운영을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 합니다. 1. 개인정보 수집ㆍ이용 목적 - 프로그램 운영을 위해 필요한 본인확인 및 심사 자료 2. 개인정보 수집항목 - 사진, 성명, 연락처, 학교및 학년, 주소, e-mail 3. 개인정보의 보유 및 이용기간 - 운영기간 종료후 즉시 파기(2024년 12월까지) 4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용 - 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 청소년 금연·흡연예방 서포터즈 모집 대상에서 제외됩니다. - 개인정보는 청소년 금연·흡연예방 서포터즈 업무 이외의 다른 목적으로 사용 하지 않습니다.
만 14세 미만의 경우
※ 가입 신청자가 만 14세 미만이므로 법정대리인의 동의가 필요 (법정대리인 동의 체크(√) 및 신청인 성명 기재) □ 법정대리인동의 □ 미동의 위와 같이 인천광역시 서구 보건소의 2024년 청소년 금연·흡연예방 서포터즈에 가입하고자 개인정보 제공 동의서 및 신청서를 제출합니다. 신청인 : 학부모 성명 (서명), 학생 성명 (서명)
만 14세 이상의 경우
□ 동의 □ 미동의 위와 같이 인천광역시 서구 보건소의 2024년 청소년 금연·흡연예방 서포터즈에 개인정보 제공 동의서 및 신청서를 제출합니다. 신청인 : 성명 (서명)
2024년 월 일 인천광역시 서구 보건소장 귀하